איגוד ערים לאיכות הסביבה משולש דרומי

פרטי רשות

___________________________________________________________________

פרטי בעל הבקשה

שם פרטי

שם משפחה

שם חברה

מספר ח.פ.

כתובת מייל

טלפון

כתובת

___________________________________________________________________

פרטי בקשה/מקרקעין

מספר בקשה

גוש\חלקה

מגרש\תת חלקה

שכונה\מתחם

תאריך בקשת ההיתר

כתובת אתר הבניה

הצהרה על כמות פסולת בנייה

הצהרה על סוג פסולת בנייה - לפתיחת טבלת כמויות לחץ כאן

הצהרת בעל הנכס/מתכנן

הריני מצהיר על נכונות הפרטים ומתחייב שכל פסולת הבניין שתיווצר במסגרת הבנייה תועבר לאתר פסולת מוסדר ומאושר.

לרשימת אתרים מורשים של המשרד להגנת הסביבה לחץ כאן 

פרטי בעל הנכס

שם מלא

ת"ז

טלפון

כתובת מייל

חתימה

פרטי מתכנן/מהנדס/אדריכל

שם החתום

מספר רישיון

ת"ז

טלפון

כתובת מייל

חתימה

אנא וודא כי הפרטים שמילאת נכונים טרם שליחת הטופס